OVAT » Dwars door Limburgs en Luiks groen – 2010 INSCHRIJVINGSFORMULIER

Dwars door Limburgs en Luiks groen – 2010 INSCHRIJVINGSFORMULIER

Bij problemen met deze form kan u altijd nog een email sturen naar Albert Diels@ of bellen naar 011/671637 of 0496-426163 (liefst tussen 19 en 21u.). Verdere details ivm. het evenement kan u hier nalezen.

Naam : *
Naam Copiloot: *
Adres : *

E-mail adres : *
GSM : *

Club
OVAT-lid ?	Ja Nee
(indien andere club) Naam
Adres
Website

Wagengegevens
Merk
Type
Kleur
Cilinderinhoud
Bouwjaar
Nummerplaat

Wenst in te schrijven voor :	x Rondrit met 1 wagen aan 10 euro (inbegrepen de rallyplaat,het road book en de personen) x Ontbijt aan 6 euro x Lunchpakket aan 8 euro x Italiaans buffet aan 16 euro (soep, pasta’s en sauzen, nagerecht) euro Totaal Te Betalen
Uw bijkomende vragen :

* Gelieve minimaal uw naam en e-mail of telefoon op te geven zodat we u steeds kunnen bereiken.

Opgelet: uw inschrijving is pas volledig met de overschrijving van het verschuldigde bedrag. Gelieve dit totaalbedrag op rekeningnummer 735-3130934-53 op naam van inrichter Albert Diels met vermelding van de nummerplaat van uw voertuig. Nadien ontvangt u een bevestiging van inschrijving per e-mail of per post.

Indien u overschrijft via zgn. SEPA formulieren zijn dit de rekeningdetails: IBAN : BE53 7353 1309 3453

Inschrijven is nog mogelijk tot 30 juni 2010 en is beperkt tot 80 wagens.

Pagina's

Categorieën

Dwars door Limburgs en Luiks groen – 2010 INSCHRIJVINGSFORMULIER

Laat een reactie achter

Recente feedback

Meta